lunes, 8 de diciembre de 2014

III Jornadas de Ecografía en Atención Primaria de la Comunidad de Madrid


Un año más se han celebrado las Jornadas de Ecografía en Atención Primaria. Me han parecido interesantes y, como en otras ocasiones, me ha causado admiración ver como mis compañeros sacan el tiempo para hacer ecografías a sus pacientes, mientras pasan sus consultas, atienden urgencias, visitan en los domicilios, etc. 

La ecografía ha venido para quedarse en Atención Primaria. En Madrid, más de 100 centros de salud tienen ecógrafo y han recibido horas y horas de formación miles de médicos de familia. Es algo inexorable e imparable. El "nuevo fonendo" lo llaman algunos. Y realmente es un instrumento diagnóstico que complementando la historia y la exploración clínica se hará cada vez más indispensable en el primer nivel de atención. 



Panel de poster presentados a las Jornadas de Ecografía de la Comunidad de Madrid
Foto: José A Cortés

Nos gustaría tener la formación suficiente, los medios adecuados y el tiempo para poder hacer bien las ecografías en Medicina de Familia. Pero esto sirve para todo. También necesitamos tener esto para  hacer una buena historia clínica, una buena exploración física o para realizar las intervenciones terapéuticas para las que estamos preparados. 


Póster presentado por médicos de familia del Centro de Salud de Las Calesas
Foto: José A Cortés
Los que asistimos a las Jornadas también tuvimos la rara experiencia de escuchar al viceconsejero de sanidad de la Comunidad de Madrid, que unas horas después fue confirmado como nuevo consejero. Todo ello en la misma semana en la que también conocimos el recambio en el Ministerio de Sanidad.

Valgan para el nuevo consejero, los mismos consejos de la carta al ministro publicada por unos compañeros en El País.



viernes, 28 de noviembre de 2014

Alma-Ata 1978-2014

¿Hemos avanzado algo?

Fuente de la tabla: Medicina de Familia.  Guia para estudiantes. Semfyc

Después de tantos años de la celebración de la conferencia de Alma-Ata en 1978 y del desarrollo ulterior de la Atención Primaria para dar respuesta a estos problemas detectados: ¿ha dejado el hospital de ser el eje central de los servicios de salud? ¿las demandas de los ciudadanos van dirigidas a otra cosa distinta que al uso masivo de las tecnologías sanitarias?, ¿qué papel esta jugando la medicina de familia en todo esto?.

domingo, 2 de noviembre de 2014

El tiempo de rotación de los residentes en el Centro de Salud

Los residentes de MFYC de cuarto año deberían estar más en el centro de salud

La especialidad de medicina de familia se desarrolla a lo largo de 4 años dependiendo de una Unidad Docente y un tutor asignado para la formación individual del residente a lo largo de la especialidad. Durante esos 4 años el residente está físicamente rotando por la consulta de medicina de familia 5 meses en su primer año, un mes en el segundo año de residencia y 12 meses en el último año de residencia. 

La primera etapa descrita se considera una fase de toma de contacto con la especialidad. Pero es realmente en el último año cuando el residente consolida y materializa su formación como médico de familia. Se forman médicos que básicamente tendrán que adquirir los conocimientos establecidos en el programa de la especialidad y que se ponen en práctica en una consulta de medicina de familia, que será además su lugar de trabajo habitual una vez acabada su residencia. 

Es probable que lo importante en la formación no sea la forma en que se adquiera la capacitación profesional sino que realmente esta se adquiera. Sin embargo, los tutores tendemos a pensar que donde se aprende a ser médico de familia es en nuestras consultas, poniendo ya piedra sobre piedra toda ese esfuerzo formativo de los años anteriores, utilizando una argamasa propia e irrepetible donde experiencia, habilidades y conocimiento están listos para transmitirse a una nueva generación. 

Sin embargo, la sensación de los tutores de residentes de medicina de familia es que los residentes de cuarto año no tienen tiempo material para la adquisición de las competencias específicas de su especialidad por una serie de circunstancias. Algunas ya se han comentado otras veces: falta de incentivos para la docencia, la presión asistencial, etc. Estas no son el objeto de esta reflexión. Sí vamos a centrarnos en algo más objetivable: ¿los residentes de cuarto año están físicamente suficiente tiempo en las consultas de los centros de salud?

¿Qué produce la ausencia del R4 en su rotación de medicina de familia?

¿Cómo influye esta ausencia de las consultas en su formación? En una encuesta contestada por 21 tutores de un distrito de Madrid, de un total de 79 tutores de medicina de familia, la respuesta a la pregunta sobre si se cumplían los objetivos docentes fue esta:



De la barreras docentes, la que se consideró más significativa fue el tiempo insuficiente de rotacion:



Las ausencias del residente de familia fueron por estos motivos:



¿Qué se puede hacer para mejorar esto?

Bibliografía:

1.Carta de una joven residente. Aten Primaria 2009.

2.Objetivos docentes de la rotación del residente en el centro de salud como residente de cuarto año ¿de verdad se pueden cumplir? Atén Primaria 2009

sábado, 1 de noviembre de 2014

Un gesto de dignidad: Jordi Savall

Mientras escucho Tous Les Matins Du Monde que dirigió Jordi Savall, quien ha renunciado al Premio Nacional de Música, tengo que recordar este acto de dignidad del músico. Respetar las artes, respetar la música y a los músicos es hacer mucho más de lo que el gobernante ha hecho. No basta con dar un premio de vez en cuando.

No hay cultura musical en España. Hay muy poco respeto por lo artístico. Mucho culto a lo festibalero, lo cual esta muy bien, pero qué pocas orquestas y cuantos auditorios cerrados prácticamente todos los días del año. Por cierto auditorios que ahora vemos que se construyeron con pago de mordidas a tantos políticos. Y ahora un premio por aquí y todo arreglado. Qué envidia de otros países europeos. 

Por eso, ¡gracias Jordi por tu gesto! Imagino que renunciar a este premio es como si un médico renunciará al Premio Princesa de Asturias de Medicina como acto de protesta por el intento de privatizar la sanidad pública. ¡Oye, qué buena idea!. Aunque creo que no me lo darán y que tampoco hay premio específico de Medicina. 

domingo, 7 de septiembre de 2014

¡Es terrible!

Terribilizar los acontecimientos cotidianos produce un sufrimiento innecesario. 

Profundizan en ello varios psicólogos en libros de autoayuda que han sido superventas en los últimos años. Pequeñas pérdidas en nuestra vida diaria, las convertimos en grandes tragedias que nos envuelven muchas veces en ansiedad y tristeza inexplicables para otros.




Por ejemplo: ¿Pasa algo cuando perdemos un tren? Pues sí pueden ocurrir cosas maravillosas... Échale un vistazo al video.

martes, 26 de agosto de 2014

100 años del inicio de la Primera Guerra Mundial

Acabo de terminar Senderos de Gloria, una novela que narra el fusilamiento de soldados franceses en la Primera Guerra Mundial, acusados falsamente de cobardía. Un alegato contra todas las guerras y todos los ejércitos.


Viendo el panorama mundial, con las guerras que inundan todos los continentes, ¡qué poco aprende el hombre de sus errores!

domingo, 17 de agosto de 2014

El gran Yersin

En estos tiempos del Ébola no está demás echar la vista atrás y recordar la historia de la lucha de la medicina contra las enfermedades infecciosas.

Los grandes cazadores de microbios, sobre todo a finales del siglo XIX y principios del XX consiguieron la identificación de las bacterias responsables de las grandes epidemias que habían diezmado a la humanidad durante milenios.

Y una de estas historias novelada es la que se narra en el libro Peste y Cólera que nos muestra la vida de Yersin, uno de los discípulos de Pasteur, que descubrió el causante de la peste y que desde entonces consiguió unir el nombre de esta bacteria al suyo: yersinia pestis.

                                        

Nunca recibió el Nobel como otros muchos de la escuela de Pasteur. Es por tanto un héroe medio olvidado. 

Rindamos tributo a su trabajo al menos con este recuerdo.

sábado, 2 de agosto de 2014

¿Cuál es el método anticonceptivo más recomendable?

Cada día varias mujeres entran por la puerta de la consulta del médico de familia para preguntarnos cuál es el método más recomendable para evitar el embarazo teniendo en cuenta su edad, sus condiciones y problemas de salud asociados. 

Lo más utilizado es el libro publicado por la OMS con fecha de 2009, reeditado en 2012 sobre Eligibilidad de los métodos anticonceptivos. Viene en forma de tablas y clasificados de 1 a 4 la idoneidad de cada método en función de las características de la mujer. 

Pero desde hace algún tiempo disponemos de una herramienta muy interesante: iContraception, en versión tanto para IOS como para Android, que está realizado por un ginecólogo del Servicio Andaluz de Salud y que precisamente esta basada en las recomendaciones de la OMS. Es muy completa y recomendable. Nos sacara de más de un apuro y la consulta es fácil y rápida. Y es gratuita.


        

domingo, 27 de julio de 2014

Cáncer de cervix, PAPPS 2014

Las recomendaciones del PAPPS se han actualizado en todas las áreas. Llama mucho la atención el gran cambio que se  propone para la detección del cáncer de cervix:

1. Sigue recomendándose la CITOLOGIA cada 3 años para las mujeres de 25 a 35 años.

2. Las mujeres de más de 35 años: se harían una determinación de VPH (detección de ADN.VPH oncogénico) cada 5 años.




Esto genera algunos interrogantes: ¿Cuánto tiempo tardarán los servicios de salud públicos en incorporar estas recomendaciones?.  ¿Cuáles son las recomendaciones en función del resultado del test VPH?

jueves, 3 de julio de 2014

Ha dicho el dentista que tengo que suspender el alendronato

Una paciente en tratamiento con alendronato por osteoporosis postmenopausica consulta con su médico de familia porque el dentista le ha aconsejado retirar el alendronato.

- Me ha dicho que tengo que realizarme una intervención dental y que puedo tener problemas con las pastillas semanales para los huesos. ¿Usted qué opina?
-  Bueno, es cierto que se ha asociado un mayor riesgo de osteonecrosis mandibular. Pero no se cuál es la recomendación actual, responde el médico, algo incómodo porque no recuerda cual es la actuación correcta en este caso.
- Ya sabe que yo hago lo que usted me diga, porque confió plenamente, dice la paciente.
- Lo que sabemos seguro es que lo puede suspender unas semanas sin que eso afecte a la masa ósea...
- Claro, Dr., pero es que me ha dicho que lo suspenda durante 3 o 4 meses.
- Bueno, bueno pues suspéndalo de momento. No creo que haya problema.
- Gracias Dr.

El médico no se ha quedado satisfecho en este caso. Ya en casa aquella tarde entra en el Uptodate y busca por: alendronate AND dental y en el primer enlace, en su sumario y recomendaciones aparece un apartado de procedimientos dentales.


Aquí se sugiriere no suspender los bifosfonatos, aunque también se indica que si el paciente elige suspenderlos, es improbable que se produzcan consecuencias sobre el riesgo de fractura ósea. 

martes, 10 de junio de 2014

¿Son eficaces los antidepresivos en la distimia?

En la consulta del médico de familia son frecuentes las visitas de pacientes con distimia: cuando existen síntomas depresivos que son subumbrales para la depresión mayor y que persisten durante al menos 2 años. Nos cabe la duda de si, en estos casos, los antidepresivos han demostrado alguna eficacia.

Para responder a esta duda consultamos las guías de Guiasalud. Allí encontramos la Guía de práctica clinica para el manejo de la depresión en Atención Primaria. En dicha guía encontramos esta recomendación: 


Donde la primera es una recomendación fuerte en contra del uso de antidepresivos en casos de depresión menor persistente y la depresión leve y la segunda una recomendación débil a favor de su uso en la distimia.

En conclusión, en los pacientes con distimia debemos considerar la posibilidad de la utilización de tratamiento farmacológico antidepresivo.

lunes, 9 de junio de 2014

Utilidad de las pruebas de provocación en el Síndrome del Túnel Carpiano

¿Cual es la sensibilidad y especificidad de las maniobras de provocación en el síndrome del túnel carpiano? Para responder a esta pregunta hemos acudido al banco de preguntas PREEVID


Y para mayor información hemos consultado UpTodate:


La conclusión es que las maniobras de Phalen, Tinel, la de compresión manual del carpo y la elevación de la mano tienen una sensibilidad y especificidad moderada en el mejor de los casos. La combinación de los datos clínicos y de las pruebas de provocación puede ser la mejor estrategia para el diagnóstico que se confirmará por la evaluación electromiografica.


martes, 3 de junio de 2014

¿Qué recomiendo a mi paciente con ganglión en la muñeca?

Acude un paciente con un ganglión en el carpo. Lo tiene desde hace tiempo,pero últimamente ha crecido de tamaño y le duele algo. El médico de familia conoce la existencia de dos posibles abordajes: la aspiración del ganglión y la cirugía abierta. La primera técnica puede ser aplicada en la propia consulta del médico de familia, sin embargo la cirugía abierta requiere una consulta al traumatologo. Pero, desde el punto de vista de la evidencia actual, ¿cuál es la técnica de primera elección? para contestar a esta pregunta clínica se decide consultar al banco de preguntas clínicas de PREEVID, introduciendo en el buscador la palabra Ganglión. Aparece directamente la pregunta que se formulaba:



Según los revisores hay una revisión sistemática que considera de primera eleccion realizar la aspiración del ganglión:



viernes, 30 de mayo de 2014

¿Sintrom para la FA no valvular?

En Atención Primaria detectamos con frecuencia pacientes con  fibrilación auricular en el examen rutinario o por síntomas asociados a la misma. Cuando se cumplen las condiciones de anticoagulacion oral la iniciamos habitualmente con acenocumarol. Pero cada vez son más los pacientes evaluados por cardiología que vienen tratados con los nuevos anticoagulantes orales. 

¿Qué dice al respecto el compendio de evidencia Uptodate?


Con esta nueva información, deberíamos clarificar si el uso de acenocumarol en los nuevos diagnósticos de FA por el médico de familia es sólo por razones económicas. 

¿Qué opinas?

jueves, 29 de mayo de 2014

Aspirina y extracción dentaria: buscando la respuesta a preguntas clínicas


Acude un paciente remitido por su odontólogo para preguntar si debe dejar la aspirina que toma como prevención secundaria por cardiopatía isquémica.

Estrategia de Búsqueda: en Epistemonikos hemos introducido: aspirina y extracción dentaria. Allí nos aparece en primer lugar un artículo sobre el uso de aspirina y el sangrado post-operatorio por extracciones dentarias. 



Este estudio esta incluido en una revisión sistemática. Al pinchar en la misma, aparece la respuesta a nuestra duda:



que concluye diciendo que no hay indicación ni de suspender ni de modificar la aspirina con objeto de una extracción dentaría.

Epistemonikos es un metabuscador que nos ha sido útil en esta ocasión.



martes, 15 de abril de 2014

Neurodermitis



Neurodermitis
También llamado liquen simple crónico. Se trata de una lesión papulosa mas o menos bien delimitada pruriginosa debida a traumatismo repetido por rascado que se localiza en los codos, piernas, tobillos y genitales. Según el grado de afectación puede tener mayor o menor engrosamiento y liquenificación.

Es muy importante romper el ciclo vicioso prurito-rascado. Los fármacos más efectivos son los corticoides tópicos. Si el paciente reduce el rascado, se consigue el control del eczema en unos 15-20 días, transcurridos los cuales reduciremos lenta y progresivamente la aplicación de corticoides que se irán sustituyendo por cremas hidratantes.

Se debe reducir la ansiedad  con un antihistamínico oral sedante como la hidroxicina.

Para reducir el prurito podemos emplear asimismo lociones mentoladas.

Debemos explicar al paciente la causa del prurito y del eczema (el estrés y el rascado continuado de las lesiones) y recomendaremos reducir el estrés y cortar bien las uñas.


Bibliografía: 

Neurodermitis. En www.dermatoweb.net

La piruleta para el cálculo de la armadura


Aunque todo tiene una explicación y creo que a los músicos profesionales no les gusta este sistema, el sistema de la piruleta que me enseñó uno de mis profesores en la Escuela de Música sigue siendo, en mi modesta opinión, el método más ágil para calcular la armadura en función de una tonalidad dada.


Sistema para el cálculo de la armadura según la tonalidad
Que me perdonen los músicos profesionales, que son los que entienden en profundidad de dónde viene la piruleta. A mí me vale así. Al menos de momento.

domingo, 23 de febrero de 2014

Queratosis pilar

Acude una mujer de 25 años por la aparición, desde hace 2 meses, de lesiones rasposas en ambos hombros, algo pruriginosas, aunque lo que le preocupa es el aspecto estético que producen.

Queratosis pilar
La queratosis folicular es una alteración benigna que consiste en la queratinización de los folículos pilosos cuyas aperturas están rellenas de queratina que sobresale por encima de la piel. afecta a las superficies de extensión de los brazos y la cara externa de las piernas preferentemente. La piel afectada recuerda a un rallador. 

El diagnósico es clinico.

No tiene tratamiento, aunque puede mejorar con cremas de urea. 

Bibliografía:

Casado V ed. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria 2 ed. Semfyc, Barcelona, 2012.


sábado, 25 de enero de 2014

La música medieval


Luis Angel De Benito desmenuza, en su programa Música y Significado de Radio Clásica, el origen de la música medieval. El organum paralelo, los melismas, Leonin, Perotinus, motete, Vitry, etc.

Un paseo delicioso por esta música inicial tan bella y tan influyente en etapas posteriores.

Se puede escuchar el programa completo.

domingo, 29 de diciembre de 2013

Buscando la humillación de las mujeres

A medida que se van conociendo los detalles de la contrarreforma de la Ley del aborto del PP, la indignación es mayor. Transcribo los pasos que la mujer que decida no tener hijos tendría que seguir con el único supuesto aplicable en el 99% de los casos: el de peligro para la salud psíquica de la madre, recogido de la edición de El País del domingo 29 de diciembre. Invito a la lectura, porque sólo al hacerlo podemos ser conscientes de la humillación a la que pretende someter a las mujeres, especialmente a ellas, para poder decidir algo tan íntimo, tan personal, tan doloroso, tan delicado como es la interrupción de un embarazo no deseado.

1. La mujer va al ginecólogo (público o privado) o al médico de cabecera y dice que está embarazada y que quiere abortar. Si alega riesgo para su salud psíquica, el médico —tras confirmar el embarazo— la deriva a un psiquiatra o le da la opción de que lo elija ella.

2. El psiquiatra la recibe y determina que, en efecto, si esa mujer sigue adelante con el embarazo existe un riesgo de “menoscabo importante” y “duradero en el tiempo” para su salud (tiene que constatar esos dos elementos). Le firma el informe.

3. La mujer tiene que buscar entonces un segundo psiquiatra, que le hace otra entrevista y, si está de acuerdo con el primero, le firma el informe. Puede ocurrir que sea vista desde el inicio por los dos médicos, ya que en la mayoría de los equipos de psiquiatría de hospitales o clínicas hay varios especialistas. ¿Qué ocurre si los dos psiquiatras tienen opiniones diferentes? Habrá que pedir la opinión de otro, hasta conseguir que dos psiquiatras firmen el informe. Los dos psiquiatras pueden trabajar en centros públicos o privados, y pueden trabajar ambos en el mismo centro, pero ninguno de ellos puede estar empleado en el centro (público o privado) que después vaya a practicar el aborto.

4. Uno de los dos psiquiatras tiene que dar, además, a la mujer, de forma “personal, individualizada y verbal”, información clínica explicándole dos cosas: los riesgos que el aborto puede conllevar “para la salud de la mujer y para su maternidad futura” y las consecuencias que sobre su salud psíquica tendría seguir con el embarazo. Tras explicarle esas dos cosas, el médico le extiende un certificado. Según fuentes del Ministerio de Justicia, los informes médicos serán sufragados por la Administración (igual que la propia intervención, porque el aborto forma parte de los servicios incluidos en la cartera de la sanidad pública); en el caso de que la mujer haya acudido a médicos privados, ella paga los informes y después “se le reembolsará” el dinero.

5. Con los dos informes médicos y con la certificación de haber recibido la información clínica sobre los riesgos que conlleva abortar, la mujer es derivada por el ginecólogo o médico de cabecera que la atendió al principio (o acude directamente ella misma) a los servicios de salud o servicios sociales. Estos tendrán que prestarle un “asesoramiento asistencial completo”, también de forma “personal, individualizada y verbal”, es decir, concertando una cita. El Ministerio de Justicia asegura que esa cita se concertará “de forma inmediata, ese mismo día o al día siguiente”, saltándose las listas de espera si las hubiera. El “asesoramiento asistencial completo” incluirá: información de que “la vida del no nacido constituye un bien jurídico protegido por la Constitución”; orientación “sobre el modo de resolver los problemas y conflictos” personales que la mujer haya alegado como razón para abortar; un “estudio de la posibilidad de actuar directamente” sobre esos conflictos con ayuda de la Administración; e información sobre las alternativas al aborto (ayudas públicas, guarda administrativa del niño, acogimiento o adopción).

La derecha española prefiere la hipocresía del supuesto de peligro para la salud psíquica de la madre, que se resolvió con la LEY DE PLAZOS y que no produjo aumento en el número de abortos en los 2-3 últimos años. Pero además, quiere darle una bofetada pública y sonora a todas las que se atrevan a alegar ese supuesto.

Todo esto es humillante para las mujeres. Y a mi me indigna como ciudadano. No se puede obligar a las mujeres a una maternidad forzosa. Por cierto, tampoco a los hombres.