viernes, 30 de diciembre de 2011

Recorte de derechos del sector público 2012

Para 2012, el gobierno de España y el de la comunidad de Madrid, del Partido Popular, se han ensañado con los empleados públicos:

1. Rajoy nos CONGELA el sueldo, NO REPONDRA las jubilaciones y nos SUBE los impuestos.

2. Aguirre nos obliga a TRABAJAR 16 JORNADAS más al año y NO PAGARÁ si caemos ENFERMOS. En otras comunidades autónomas las medidas son similares. En todas gobierna el PP o la derecha nacionalista como el caso de Cataluña.

El tema es tan claro, tan innegable, que parece increíble, como si estuvieramos viviendo una pesadilla, un mal sueño del que estamos seguros de despertar, pero no es así. Ignacio Escolar, periodista de Público escribe hoy: Las promesas rotas, donde desgrana todos los incumplimientos de Rajoy. Este afirmó el 16 de noviembre de 2011, unos días antes de las elecciones: “No me parece justo hacer un recorte [a los funcionarios] sobre un anterior recorte y por tanto no lo contemplamos”, pero: "los funcionarios volverán a sufrir un nuevo recorte. Su sueldo sigue congelado; el neto incluso bajará en muchos casos por el aumento de la retención del IRPF. Pierden otra vez poder adquisitivo por la inflación, y por el mismo precio tendrán que trabajar dos horas y media más a la semana. No será el único aumento en su jornada laboral: como prácticamente se paraliza la reposición de funcionarios –sólo una plaza de cada diez–, tendrán que hacer también el trabajo de los compañeros que se jubilen".

Vicente Baos en su Supositorio llega a recomendar a los residentes corred, insensatos, largaos de aquí. Pero ¿a dónde se pueden ir?.

José Luis Quintana en Atensión Primaria hace hincapié en el trato a los empleados públicos de Madrid que caigan enfermos, en Arrieritos somos

¿Dónde están los sindicatos o los colegios profesionales o las sociedades científicas o los líderes del sector público?


FELIZ 2012

miércoles, 21 de diciembre de 2011

Pues Rajoy no llama...qué raro

Observo a los periodistas esperando la entrada en la sala de prensa del nuevo presidente del Gobierno, señor Rajoy, para anunciar los ministros. Imagino algún dirigente del partido nervioso y cercano al teléfono esperando la llamada de su jefe: "y se acerca la hora y no suena, que nadie ocupe la línea, ni la fija ni la del móvil, no vaya a ser que llame y esté comunicando, pon la tele más baja que no oirémos la llamada. Ya se acerca la hora. Y no llama..." 

Yo le deseo al nuevo Gobierno de España lo mejor. Como se lo deseé, en su día, al de Zapatero. 

Con todo, le  pediría al PP que deje de ver a los funcionarios (entre ellos, a los médicos del sistema sanitario público) como personas poco trabajadoras (hay que aumentarles el horario: 2 horas y  media más a la semana, 16 jornadas más al año), poco comprometidas (hay que disminuir su salario en caso de baja laboral), y con exceso de vacaciones y moscosos (hay que reducir los moscosos), como demuestra la enmienda a los presupuestos de la Comunidad de Madrid que ha aprobado la señora Aguirre, del PP, para 2012 y que afecta a 120.000 funcionarios madrileños y a sus correspondientes familias. Algunas empresas en Navidad regalan cestas a sus empleados. Aguirre nos hace este bonito regalo para endulzar estas fechas tan entrañables. 

Y como viene siendo costumbre últimamente, no he escuchado una motivación razonada para la adopción de estas medidas. 

No, definitivamente, Rajoy no llamó. Yo solo le pido que cambie su visión del funcionario. Sea este, médico, maestro, profesor de instituto o de universidad, enfermera, militar, administrativo, investigador, policía o bombero. Porque la visión que están vendiendo, sencillamente, no es la verdadera.

lunes, 19 de diciembre de 2011

La medicina de ayer y de hoy (6): el control del Sintrom

Un caso raro de ida y vuelta.

Caso 6: 

En los años 90 era impensable que el control de la anticoagulación oral se realizara en Atención Primaria.

Las indicaciones de los anticoagulantes orales han aumentado de tal forma, que hoy día no es raro que un 10% de las consultas diarias en atención primaria, y por tanto de los médicos de familia, sean para el control del tratamiento con Sintrom.

Sin embargo,  en esto volvemos hacia atrás, como si la experiencia acumulada por los médicos de familia no sirviera de nada. Ahora, con la llegada del dabigatrán, y después de haber demostrado nuestra pericia en la indicación y el control del Sintrom, se vuelve a poner en duda nuestra capacidad. Si la indicación principal del dabigatrán es el mal control con el Sintrom ¿la indicación no la debería realizar el profesional que está realizando ese control?

La Semfyc ha dicho algo al respecto: Los médicos denuncian las diferencias por autonomías para prescribir el nuevo anticoagulante oral dabigatrán

Todo lo anterior demuestra que la medicina cambia, incluso puede volverse sobre sí misma y llevarnos, sin enterarnos, al pasado.

miércoles, 7 de diciembre de 2011

La medicina de ayer y de hoy (5): los anticonceptivos hormonales

Es imprescindible la consulta médica previa al uso de anticoncepción hormonal, pero ya en 1996, alguién aconsejaba: "lo indispensable antes de prescribir anticoncepción oral es realizar una anamnesis correcta añadiendo a esto como única exploración recomendable la toma de T.A." (Conferencia de Consenso sobre prescripción de anticonceptivos orales hormonales basada en la evidencia, Mottrem Hall).


Caso 5
En los protocolos de planificación familiar de los años 80 y 90 era imprescindible una gran serie de actuaciones para la prescripción de los anticonceptivos hormonales: exploraciones ginecologicas, mamarias, citologías, analíticas y había, incluso, una discusión sobre la pertinencia de estudiar la antitrombina III. 

Hoy día, las guías de prescripción de anticonceptivos hormonales solo requieren: información adecuada sobre los distintos métodos, anamnesis y revisión de antecedentes para descartar las contraindicaciones (categorías 3 y 4 de la OMS),  y el seguimiento posterior incluyendo la toma periódica de la tensión arterial y la recomendación de que no se fume. 

En este sentido es muy recomendable visitar una reciente entrada del blog El bálsamo de Fierabrás

jueves, 1 de diciembre de 2011

AP madrid: otra vez colgados

El programa informático de Atención Primaria en Madrid deja mucho que desear. Ya escribí sobre él hace más de un año (revista Medicos de Familia de somamfyc de julio de 2010) . Y no ha mejorado.

Desde este lunes, hace ya 4 días, no nos deja imprimir las bajas ni los partes de confirmación por Incapacidad Temporal.

Te echa cada dos por tres. Yo tuve 18 expulsiones del programa en el día de ayer, lo que supone entrar de nuevo (meter DNI y  clave superlarga) cada una de las veces, y el borrado de la información clínica que ya se había escrito.
Pero de nuevo, lo peor, son las recetas. De nuevo no se imprimen las recetas crónicas del circuito de recetas. O se imprimen sin el número del CIAS del médico, lo que ha requerido estampar el sello manualmente unas 850 veces esta mañana.

La explicación que te dan es que se ha metido una versión nueva del programa y que está dando estos problemas. Y digo yo: ¿no es posible probar las versiones nuevas antes de meterlas? ¿es que no se dan cuenta del perjuicio para los pacientes y para los profesionales?

sábado, 26 de noviembre de 2011

Hacer lo contrario de lo que no da resultado

Esta crisis nos ha enseñado a poner en duda las ideas y consejos de expertos, de las llamadas agencias de calificación, de las asociaciones de empresarios. La corriente mayoritaria en todos estos ámbitos es que hay que reducir lo público a la mínima expresión. Esto incluye: reducir servicios propios del estado del bienestar, copago sanitario, reducir el número de funcionarios (incluidos médicos, enfermeras, maestros y profesores), bajar sus salarios, etc. Y estas ideas han arraigado en los politicos y en la sociedad general. Parece que nadie discute la necesidad de ser austero.

Pero, estas agencias y expertos no sirvieron para predecir ni para detener el desarrollo de la crisis, ni están sabiendo hacerla desaparecer. Las medidas de control de gasto (o de inversión) no sirven. Todo está descontrolado: la prima de riesgo, las bolsas, las subastas de deuda, el déficit (aunque el nuestro sea menor que el de Alemanía), y el paro. Los países que han adelgazado lo público y el gasto (o inversión) a la mínima expresión, como Grecia, siguen igual o peor.

En terapia familiar, los médicos de familia aplicamos, a veces, el "hacer lo contrario de lo que no da resultado". ¿Y si no fuera verdad que tenemos que ser austeros? ¿Y si tuviéramos que hacer lo contrario?.

Keynes fue un economista muy influyente en todo el mundo durante buena parte del siglo XX. En aquella época nadie ponía en duda el papel del Estado como reactivador de la economía nacional y mundial. Y ¿por qué ahora no?

Stiglitz, por cierto, Premio Nobel de Economía, visitó A Coruña hace unos días y ha hecho unas declaraciones que reiteran lo expresado por él, y otros prestigiosos economistas, en muchas ocasiones en los últimos meses: la austeridad nos llevará a más paro.

domingo, 20 de noviembre de 2011

La medicina de ayer y de hoy (4): la artrosis y los opiáceos

Los opioides es otro caso de cambio en la práctica de la medicina en los últimos años.


Caso 4: 

En la escala analgésica empleada en los años 90 para el tratamiento del dolor crónico osteomuscular no se incluían los opiáceos mayores.

Hoy día no es extraño que determinados pacientes con dolor músculo-esquelético requieran la utilización de los opioides en ausencia de un proceso oncológico terminal.
Así, se afirma, con un grado de recomendación A, que en el anciano, si no se consigue control del dolor, los opioides pueden ser menos peligrosos para la vida del paciente que el uso prolongado de AINEs, y pueden ayudar a controlar el dolor moderado grave y las reagudizaciones del dolor crónico.
Lástima las trabas que existen para su utilización, como ya se explicó en otra entrada: La rémora.


Bibliografía: 
- Atención a los síntomas frecuentes en el anciano (parte1): Form Med Contin Aten Prim. 2011: 18: protocolo 3.

domingo, 13 de noviembre de 2011

La medicina de ayer y de hoy (3): los AINES tópicos

Las evidencias cambian y fármacos denostados en el pasado resurgen de las cenizas. Esto ha ocurrido, entre otros, con los AINES tópicos. Tampoco es que sean como para tirar cohetes, pero ahí están. 

Caso 3:

En los años 90 era tabú el uso de los antinflamatorios no esteroideos tópicos para el tratamiento del dolor crónico en la artrosis. Existían, pero no se recomendaba su uso por falta de estudios que avalaran su eficacia/efectividad.  

Hoy día se defiende su utilización en la artrosis con dolor leve-moderado, junto a la utilización de analgésicos tipo paracetamol. 

La Guía Terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de los medicamentos explica que: "los AINE por vía tópica han demostrado ser eficaces en el tratamiento del dolor crónico articular y pueden ser una alternativa a la vía oral".

El Protocolo Atención a los síntomas frecuentes en el anciano, de la revista FMC de septiembre de 2011, dice "en cuanto a los AINES tópicos, parecen ser eficaces en esguinces y contusiones (grado de recomendación A). En algunos ensayos controlados se ha demostrado que el beneficio no se produce solo por el efecto placebo". 

Bibliografía:
1. Guía terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos, Semfyc; 2010.
2. Form Med Contin Aten Prim. 2011: 18: protocolo 3.

miércoles, 9 de noviembre de 2011

La medicina de ayer y de hoy (2): la diabetes

La medicina de ayer y de hoy no son las mismas. Hace 15 años nos movíamos con protocolos de área para la atención a pacientes con enfermedades crónicas, pero los avances en la medicina basada en la evidencia, los esfuerzos de asociaciones profesionales nacionales e intermacionales, quién sabe si también influidos por la industria farmacéutica y ¿por qué no? fruto también de la globalización, hicieron aparecer consensos y recomendaciones que se han convertido en los nuevos paradigmas de la atención de calidad a estas patologías. 

Caso 2:

En el caso de la diabetes, una de las recomendaciones más seguidas en el ámbito de la medicina de familia son las recomendaciones de la ADA (Asociacion Americana de Diabetes) que aparecen con una perioricidad anual. Ya no seguimos los protocolos de área. Se espera la salida cada año de esas recomendaciones, que con mayor o menor crítica, se van incorporando a la práctica habitual. En la diabetes han cambiado mucho los esquemas de criterios de control y de tratamiento. Se han escogido algunos cambios en este último aspecto. Así: 

En los años 90, los protocolos de manejo de la diabetes mellitus no contemplaban el uso de antidiabéticos orales e insulina de forma conjunta. Además, estaba casi proscrito el tratamiento con metformina, se decía que por el riesgo de acidosis metabólica.

Hoy día, la pauta más aceptada en el tratamiento de primera elección en la diabetes tipo II, incluye la metformina, sobre todo si hay sobrepeso, y tras agotar las posibilidades del tratamiento no farmacológico en los objetivos de control en 3-6 meses.

Además, cuando ya se requiere insulina, la prescripción de metformina junto al tratamiento insulínico es la pauta de elección ya que reduce la neoglucogénesis hepatica nocturna y la hiperglucemia basal en ayunas, mejorando el control glucémico con menor incremento del peso y menos dosis de insulina. 

lunes, 7 de noviembre de 2011

La medicina de ayer y de hoy (1): la menopausia y el riesgo cardiovascular


Él era un médico de familia que había pasado los últimos 10 años en tareas de gestión sanitaria. Al irse a incorporar a la práctica asistencial, mientras realizaba un intenso periodo de reciclaje, muchos compañeros le recordaban aquello de “no te preocupes, la medicina no ha cambiado, y ya sabes, es como montar en bicicleta, no se olvida”. Esta afirmación repetida en múltiples ocasiones con el objetivo de animarle en su carrera hacia la clínica resultó ser, aunque bienintencionada, rotundamente falsa. Obviamente la medicina se olvida, aunque es cierto que hay gente más desmemoriada que otra.

Pero lo que más llamó la atención de este médico fue que, además, la medicina no es la misma y ha cambiado mucho, muchísimo en tan solo 10 años. Y esto es lo que se intentará demostrar a continuación con la serie que hoy se inicia.

Vamos allá sin más preámbulo, no sin antes advertir de algo a los lectores, lo que a continuación se va a plasmar, no está basado en la evidencia absoluta, aunque, para algunos temas, sí se han revisado los textos que eran consultados habitualmente hace 10 años, y otros que son considerados de referencia hoy día. Tampoco busquen una relación exhaustiva, solo son algunos ejemplos. Y por último, deben ser flexibles y comprensivos en lo que se expresa como "verdades" que existían entonces o que existen en este momento. Es solo una aproximación simplificada, quizás algo exagerada, pero que busca provocar, sobre todo, la reflexión.

Caso 1: 

En 1996 se recomendaba de forma clara el tratamiento con estrógenos para reducir la mortalidad cardiovascular en la menopausia. Se recomendaba para mujeres postmenopausicas con alteraciones del perfil lipídico.

Desde unos metaanalisis realizados en 2002 y 2003, que no encontraron esta acción protectora, ha caído el mito de la relación del riesgo cardiovascular y la menopausia. 

lunes, 31 de octubre de 2011

La cartera de servicios básica y común del SNS

En el preprograma electoral del PP, que hemos conocido, al fin, a tan solo 19 días de las elecciones generales, hay un apartado titulado Priorizar en salud, que ocupa unas pocas líneas en las que se plantean una serie de cuestiones. 
Algunas de esas cuestiones se mencionan de forma vaga e imprecisa. Y otras son innecesarias por estar ya establecidas. En concreto, se habla de "establecer una cartera de servicios básica y común". Vaya, que se olvidan del Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización. BOE nº 22, de 16 de septiembre de 2006. Fue fruto del trabajo, durante dos años, de representantes de todas las comunidades autónomas, de gran número de técnicos y expertos, de la participacion de sociedades científicas y asociaciones de pacientes y usuarios, y se acordó por el Consejo Interterritorial del SNS en 2006, con el apoyo tambíén de las comunidades autónomas donde gobernaba el PP.


Por tanto, la cartera de servicios básicos y comunes del SNS ya está establecida y publicada en el BOE, y se hizo por consenso entre todos los implicados. ¿Qué sentido tiene incluirlo en el programa electoral?. Mal empezamos con estas confusiones. O ¿es que lo que pretenden es reducir al cartera de servicios básicos y comunes actual?. Si fuera así, ¿qué servicios se proponen eliminar?. Yo quiero saberlo antes de votar.

domingo, 30 de octubre de 2011

Donación de órganos



La donación de órganos: rescatada desde el blog Potsdam 1747, del compositor español Enrique Blanco Rodríguez. Una vez más Música y Medicina unidas, esta vez, por el humor. 

viernes, 28 de octubre de 2011

La RCP actualizada 2011

Algoritmo de actuación sala de urgencias
Centro Salud Calesas
Foto José A Cortés

El paro cardiorespiratorio es el cese brusco e inesperado de la respiración y circulación espontáneas. El tratamiento es la reanimación cardipulmonar (RCP). Cada minuto sin RCP desciende la supervivencia en un 10%.


En el soporte vital básico: Lo más importante: agitar y preguntar: ¿esta usted bien?, pedir ayuda, comprobar si respira, pedir que llamen al 112 e iniciar las compresiones torácicas y ventilaciones de rescate efectivas, a ritmo de 30:2.


Además, si se dispone de desfibrilador en el lugar de trabajo: soporte vital avanzado: Los médicos debemos tener este algoritmo impreso a fuego en nuestros cerebros o en la pared de la urgencia (o en el ipad, los modernos).

Y entrenarnos periódicamente. 

domingo, 23 de octubre de 2011

¿Con qué tratar la depresión de los pacientes con demencia?

Aparece en Lancet un artículo, resumido en el Global Family Doctor, que pone en duda la efectividad de la sertralina y la mirtazapina en el tratamiento de la depresion en los pacientes con demencia. Dado que la depresión aparece entre el 15 y el 57% de los pacientes con demencia avanzada, estos estudios nos dejan un poco preocupados.  
El estudio no aborda otros tratamientos muy utilizados en este tipo de pacientes como la paroxetina, la fluoxetina y la trazodona. De hecho la Guía Terapéutica de Semfyc de 2010 recomienda la paroxetina para los casos de demencia con depresión y ansiedad y la fluoxetina para la demencia con depresión e inhibición, afirmando además que "la información sobre la eficacia de sertralina y citalopram, en el tratamiento de la depresión en estos pacientes es escasa."En conclusión: ¿es que no hemos de dar nada?. No. Solo que, de nuevo, deberemos ser prudentes con la utilización de los fármacos más novedosos.

Bibliografía: 
1. Banerjee et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial.  The Lancet 2011; 9789 (378): 403-411. 

2. Guía Terapéutica en Atención Primaria. Barcelona: Semfyc; 2010.

domingo, 16 de octubre de 2011

Chaikovski y el arsénico


Ando preparando una obra para clarinete y piano de Chaikovski: un sencillo pero hermoso Vals. Por ello, he repasado un poco su obra y también su vida. 

Este compositor ruso que vivió entre 1840 y 1893, tuvo mucho éxito en vida. Sus obras son muy conocidas y populares: El cascanueces, El lago de los cisnes, las sinfonías y la ópera Eugenio Oneguin, entre otras.

Sin embargo, parece ser que era muy inseguro y perfeccionista. Además, tuvo que defenderse, en lo musical, de los compositores nacionalistas rusos por su supuesto exceso de occidentalismo. Y, en lo personal, por su homosexualidad, ocultada inicialmente, pero más explícita en los últimos años de su vida.

Esto último no era tolerado en la conservadora Rusia zarista, y tras una reunión de un "consejo de honor" en la Escuela en la que estudió Jurisprudencia, antes de hacerse compositor, se le recomendó el suicidio.

Pocos días después de esa reunión Chaikovski muere. Oficialmente se dijo que había muerto de cólera.

martes, 11 de octubre de 2011

¿Al dentista? No, al ginecólogo

Rx de pelvis: calcificación en forma de diente
Foto de José A Cortés
Se trata de una mujer de 23 años estudiada por un dolor lumbosacro. En la RX, solicitada para estudio de la articulación sacroilíaca, aparece una imágen de calcificación anormal en la pelvis derecha cuya forma recuerda un diente.

Se trata de un teratoma ovárico confirmado por Ginecología.

El teratoma es un tumor que se origina desde células germinativas (del ectodermo, mesodermo o endodermo), formando tejidos que son ajenos al ovario y que contienen por lo general pelo, grasa, o dientes. La inmensa mayoría son benignos.


Bibliografía:
Ginecología Williams. Ed. Mc Graw Hill 2009.

jueves, 6 de octubre de 2011

Más Mendelssohn y menos Prozac

Felix Mendelssohn Bartholdy (1809-1847) fue intérprete de piano, compositor y director de orquesta. Escribió numerosas obras y se le atribuye el haber redescubierto la obra de Johann Sebastian Bach, al estrenar en 1829, su Pasión según San Mateo.
Fue el último músico del clasicismo, pero en pleno romanticismo. 
Romanza de Mendelssohn

Y como buen romántico, Mendelssohn viaja a Italia, en 1830 y 1831, visitando, entre otras ciudades: Roma y Nápoles; y esto parece que le inspiró su Cuarta sinfonía, también llamada "Italiana". Mendelssohn dirigió el estreno en 1833, pero no permitió la publicación de la partitura durante su vida ya que procuraba reescribirla continuamente.

Hace unas semanas se le dedicó un programa en Los Imprescindibles de radio clásica de Rne
La escucha de Mendelssohn, en el que se mezcla la forma clásica y la temática romántica, puede proporcionarnos momentos de felicidad, sin necesidad de recurrir a la fluoxetina.  


También escribió obras para clarinete y piano, como esta elegante y delicada Romanza.

sábado, 1 de octubre de 2011

Cuidado con la velocidad

EKG a 50mm/s
Foto de José A Cortés

Se trata de un paciente de 80 años con antecedentes de fibrilación auricular, EPOC e hipertensión arterial en tratamiento con anticoagulación oral y diltiazem entre otros. Acude a consulta porque lleva varios días con aumento de su disnea habitual, siendo ahora para esfuerzos mínimos.
En la exploración se detecta un pulso muy rápido e irregular. La auscultación cardiaca muestra irregularidad marcada en la frecuencia, muy rápida,  e intesidad de los latidos cardiacos.

Se ha solicitado un EKG que no concuerda con los hallazgos exploratorios...

Si nos fijamos en el EKG veremos que la velocidad del papel está a 50 mm/s, cuando debería ser de 25mm/s. Este paciente tiene en realidad una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (unos 150 lpm).

Por tanto, en la sistemática del estudio del EKG, debemos comprobar siempre la estandarización de la velocidad: 25 mm/s y la amplitud: 1mv = 10mm.

Bibliografía:
SalcedoJC. Estudio del ECG (conducción y ritmo). En: Guía de Actuación en Atención Primaria 4 ed. Semfyc. Barcelona 2011.

miércoles, 28 de septiembre de 2011

Ganglión

Ganglión en pie
Foto de José A Cortés
El ganglión es un problema frecuente en la consulta del médico de familia. Se trata de una tumoración quística firme, elastica, que aparece debajo de la piel e indolora, aunque a veces es sintomática, habitualmente aparece en muñeca, pero también en otras localizaciones, como en el caso que presento, varón de 78 años que ha notado la aparición de bulto en región lateral del pie derecho. Le produce dolor y roce con el zapato.

Se produce por una prolongación de estructuras sinoviales bien de la cápsula articular o de una vaina tendinosa. Su contenido es gelatinoso muy viscoso, formado por líquido sinovial en el que se reabsorbe el líquido y permanece el ácido hialurónico.

Contenido extraído del ganglión
Foto de José A Cortés
Pueden no tratarse si son asintomáticos o procederse a su punción para aspirar el contenido con o sin infiltración posterior de un corticoide. La tasa de recidivas es alta, hasta el 80 %, aunque se reduce al 20% en aspiraciones repetidas.

En la fotografía se muestra el contenido extraído en el caso expuesto: amarillento y muy gelatinoso.

Si recidiva tras varias aspiraciones o hay duda diagnóstica se puede derivar para su extirpación quirúrgica. La tasa de recidiva con extirpación quirúrgica en el pie es del 40%. También se derivará si hay efecto compresivo sobre estructuras adyacentes.

Bibliografía:
1. Ganglión de la muñeca. En: Arribas Blanco JM, editor. Cirugía menor y procedimientos en medicina de
familia. Merck Sharp Dohme SA 1993.
2. Pérez Martín A y Sanz Rodrigo C. Ganglión. AMF 2009;5(9):520-523

lunes, 26 de septiembre de 2011

Políticos y Ley del aborto


Una de las cuestiones que más me han asombrado siempre de los políticos españoles es la enorme hipocresía que existe en torno al aborto y su regulación. Con la Ley previa a la actual, que fue aprobada por PSOE (con González) y mantenida por PP (con Aznar), en España se han practicado 49.367 abortos en 1995; 63.756 en 2000; 79.788 en 2003 y 115.812 en 2008. El procedimiento consistía en que las mujeres que deseaban abortar alegaban, y así ocurrió en un 96.96% de los casos, el supuesto de peligro para la salud psíquica de la madre (aborto terapéutico) antes de la semana 22 de embarazo. Este supuesto exigía una breve entrevista con un psiquiatra. Este certificaba  el peligro para la salud psíquica prácticamente en todos los casos; dado que, si se iba abortar era porque tener un hijo en ese momento traía, siempre, consecuencias psíquicas negativas para la mujer. Las mujeres con la ley anterior abortaban de esta manera y por un supuesto que siempre era confirmado. Es decir que, en la práctica, existía una ley de plazos, se diga lo que se diga.

La legislación actual (Ley 2/2010 de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo), lo único que ha hecho es transformar la práctica real en legal. La mujer decide libremente en unos plazos si quiere continuar con el embarazo. Ya no es preciso que un psiquiatra vea antes a la mujer para confirmar que el embarazo la afecta psicológicamente; cosa que era un mero trámite, como he explicado antes. Este es el único cambio. Y es un cambio que elimina la hipocresía reinante en este terreno.

La opinión que cada uno tenga sobre el aborto es del todo punto personal y respetable. Pero los políticos deben ser honestos en este tema. Si se quiere prohibir el aborto, que se diga. Si se quiere volver a la hipocresía previa, también. El aborto que permitió el PP durante 8 años, antes de Zapatero, era, en la práctica, una ley de plazos. Ahora el PP dice que derogará la Ley del aborto. Pues que lo expliquen un poco más, por favor.  

domingo, 25 de septiembre de 2011

Sanidad y Educación Públicas

Vivimos una crisis económica importante que  está poniendo a prueba nuestro Estado del Bienestar, del cual los pilares básicos y esenciales son la Sanidad y la Educación de acceso universal y gratuito. Lo público está en entredicho por algunos políticos. Se ensalza a los emprendedores, cuya definición nadie sabe,  y se denosta a los funcionarios; a pesar de que la inmensa mayoría de los funcionarios de este país son médicos, enfermeras, administrativos de centros sanitarios públicos, y profesores de centros educativos públicos de todos los niveles educativos. Y también los bomberos y la policía nacional y el ejército y tantos otros. Ya se han producido sacrificios en los empleados públicos, como la bajada de los salarios.
Algunas comunidades autónomas, como la de Madrid, hace tiempo que apuestan claramente por la educación privada. Véanse las declaraciones de los responsables políticos en las útlimas semanas o piénsese en cuántos colegios públicos se han abierto en Madrid en la última década en relación a concertados y privados. Muy interesante, en este sentido el artículo de Santos Juliá de hoy en EL PAÍS: Rendir la escuela pública.
¿Y en la sanidad? Ahora se pretende que además se cierren camas, no se contraten suplentes en caso de ausencias, no se prorroguen contratos a interinos, se reduzcan plazas, etc.
En fin, tenemos que reaccionar frente a todo esto porque, si no, puede llegar el día que nos pase, como a Maruja Torres, que no reconocía el hospital público donde la habían operado de rodilla, solo unos meses atrás: Sanidad pública: el buque fantasma 

viernes, 23 de septiembre de 2011

Vareniclina: dos versiones en el mismo día

Recibo en casa Atención Primaria del mes de septiembre de 2011, que recoge un artículo "Tasas de abstinencia de vareniclina frente a bupropión y terapia sustitutiva con nicotina en la cesación del tabaco en atención primaria",  que destaca entre sus conclusiones que la vareniclina es una adecuada alternativa en el manejo de la cesación tabáquica comparado con bupropión y los parches de nicotina. Pero, además en el AMF de septiembre de 2011, Rafael Bravo nos recuerda en Un vistazo a las últimas publicaciones que en un artículo publicado en el CMAJ de julio de 2011, se destaca que la vareniclina puede aumentar el riesgo de episodios cardiovasculares.

jueves, 22 de septiembre de 2011

Bocca della Veritá

Boca de la Verdad. Roma
Foto de José A Cortés
A la entrada de Santa María in Cosmedin en Roma está la Boca de la Verdad: un disco de piedra que, según la tradición medieval, el que mete la mano la pierde si miente. Tantas cosas ocultamos. Yo me pregunto ¿si metiera la mano, podría volver a tocar el clarinete?

En realidad se cree que esto era la tapa de una cloaca romana. Menos mal.

miércoles, 21 de septiembre de 2011

La lista

Un día más llega al Centro de Salud muy temprano, a las 8 de la mañana. Le gusta entrar con el centro apenas abierto, con sus pasillos vacíos, las luces todavía apagadas y el silencio inundando la atmósfera, solo roto por los rumores de las primeras pisadas de los administrativos y el runrún de los ordenadores que comienzan a encenderse en el mostrador.
Saluda, recoge un pijama limpio y dos tacos de recetas rojas, sube a la primera planta, entra en su consulta, se cambia y pone en marcha el ordenador. Mete su clave y abre el programa informático de las historias clínicas. Lo primero es imprimir la lista de los pacientes citados para ese día.

Se arrellana en la silla y se dispone a repasar la lista porque la  consulta empieza a las 8:30 y le da tiempo a comprobar cosas que tiene que preparar: los resultados de algunas analíticas y pruebas de pacientes que acudirán ese día; además están las consultas concertadas: un paciente para “descartar demencia”, así que busca su analítica y prepara un Minimental Test; otro paciente para “infiltración por bursitis trocantérea”, así que prepara guantes, el anestésico, gasas, antiséptico, etc.; una paciente viene señalada  como “astenia ver analítica” ; otra como “disnea, pendiente EKG”, otra como “mareo, explorar”. Hay dos o tres “IT”.

También tiene algunos pacientes de una compañera que está de baja. Hay que repartirlos porque hace tiempo que es difícil encontrar suplentes. Comprueba rápidamente si están pendientes de alguna prueba porque, en ese caso, habrá que buscar los resultados en su consulta. Y no siempre es fácil encontrarlos.

Se percata, con disgusto, de que algunas citas concertadas no tienen tiempo asignado suficiente. Ya ha ocurrido otras veces. Si no da las citas con cuidado, el programa informático asigna solo un hueco.

En la lista, y desde hace poco, algunos pacientes llevan, al lado del nombre y apellidos, la referencia “citado web”, porque ya se pueden citar con el médico desde casa, desde su propio ordenador. Y no solo lo usan los jóvenes, alguna persona mayor ya ha aprendido a citarse y lo hacen siempre así.

Muchos nombres son conocidos, algunos entrañables y le agrada verlos en la lista; otros son más difíciles, o quizás sea él el difícil con ellos. Comprueba que otros nombres no le suenan de nada, bien porque no vienen a menudo o porque es la primera vez que acuden. Se prepara porque ya sabe que algunos de estos últimos aprovechan para intentar resolver en una sola consulta todos los problemas de salud pendientes, y eso le irrita, pero se dice así mismo que, al fin y al cabo, si apenas vienen, se merecerían una atención mayor ¿o no? En todo caso, los que le van conociendo no son los más desconfiados, ellos saben de sus debilidades y sus méritos, sus fallos y sus aciertos, pero, en general valoran su esfuerzo. Pero entre los nuevos, los hay que vienen  con la idea de que el especialista del hospital es el verdadero experto en cada problema de salud. Ya les explicará que no siempre es así y luego vendrá la negociación diaria.

Sabe que lo de los especialistas es curioso: los hay que no quieren ir ni a tiros, los que le consultan tras la visita para saber su opinión y los que van y no vuelven o si vuelven no traen informe ni comentan nada, como si aquello no fuera con su médico de familia.

Al repasar la lista descubre algunos que ya sabe que reciben asistencia privada y que solo vienen al médico a por recetas, pero se consuela pensando que algunos de ellos también quieren saber su opinión sobre los diagnósticos y los tratamientos impuestos.

En los últimos años la lista contiene cada vez más nombres extraños: de los países del Este, de China, y, desde luego, sudamericanos. Sabe que la relación más difícil es con los chinos, por eso repasa cada día sus historias clínicas, casi siempre medio vacías, porque no se puede rellenar lo que no se entiende. Es una alegría cuando vienen acompañados, normalmente de personas más jóvenes o sus propios hijos que han ido a la escuela en España. A veces, la única indicación es un solo gesto con la mano alrededor de la cabeza o señalando una parte del abdomen para localizar una molestia o un dolor. Sabe que es muy difícil encontrar lo que les pasa. Es como hacer un diagnóstico sin anamnesis.

Al final, se da cuenta de que hoy, también, le será difícil acudir al desayuno compartido con sus compañeros.

Al cabo, llega la residente, siempre alegre, y claro, tan juvenil, como ajena a los problemas. Él la recrimina con paciencia su retraso y la amenaza con cariño. Luego la pregunta: ¿comenzamos?

Son las 8:30, no le gusta empezar tarde, así que se cuelga el fonendo al cuello, como si fuera un amuleto de la suerte, se acerca a la puerta con la lista en la mano e invita a entrar al primer paciente: ¡Buenos días!

lunes, 19 de septiembre de 2011

El espolón

Rx lateral de pie. Espolón calcáneo.
Foto de José A Cortés
El espolón calcáneo es una exóstosis radiológica que no siempre se acompaña de dolor en el talón. Cuando así ocurre se debe más bien a una fascitis plantar. 

Semfyc publica en su Guía Práctica de Salud unos consejos para la fascitis plantar y el espolón calcáneo que considero muy útiles. 

domingo, 18 de septiembre de 2011

Marcados con un círculo


        Mosaicos de la Galería Borguese en Roma
                       Foto de José A Cortés
Casi en la entrada de la Galería Borghese en Roma, encontramos unos maravillosos mosaicos con escenas de gladiadores y caza en el circo, los paneles proceden de una villa romana descubierta en unas excavaciones de 1834 en una finca propiedad de la familia. Los mosaicos reflejan los nombres de los gladiadores y señalan, con un circulo tachado, a los que verdaderamente murieron en el combate representado.

Yo señalo a Roche

Titular de EL PAIS del Domingo 18 de septiembre, en su primera: "Roche deja de surtir medicinas a hospitales griegos y señala a España"

viernes, 16 de septiembre de 2011

El sufrimiento

¿Es inevitable el sufrimiento?. Dice MJ Alava, en un libro que se ha convertido en bestseller, que el sufrimiento, lo que de verdad es, es inútil. Muy recomendable su lectura: "La inutilidad del sufrimiento".

miércoles, 7 de septiembre de 2011

Sísifo

A pesar de su ceguera y del ir y volver con su piedra a la montaña, como apuntaba Camus, Sísifo podía encontrar la felicidad entre los instantes entre una piedra y otra.

lunes, 5 de septiembre de 2011

La música culta

Dice Alessandro Baricco que la música clásica, la música culta, pertenece a "un parque natural que es la réplica de un mundo desaparecido". "El consumidor de música culta rema hacia atrás con gran dignidad, temiendo los rápidos del futuro".

Manuscrito de Palestrina
San Juan de Letrán
Ese mundo puede intuirse en muchas obras.

Tal vez pueda encontrarse en la Missa Papae Marcelli, de Giovani Pierluigi da Palestrina. músico del renacimiento, que vivió en Roma y es famoso por sus obras polifónicas.

Causa emoción encontrar este manuscrito de la obra de Palestrina conservado en San Juan de Letrán, catedral de Roma.

lunes, 22 de agosto de 2011

Si no se ve la vesícula

La ecografía abdominal es la técnica de elección para el estudio de sospecha de patología biliar. Sus principales indicaciones serían sospecha de: colelitiasis, colecistitis, tumores vesiculares y en el dolor del hipocondrio derecho.

La vesícula tiene forma de pera alargada en los cortes longitudinales y redondeada en los transversales. Es una estructura libre de ecos y con refuerzo ecogénico posterior y está situada por debajo del lóbulo hepatico derecho.

Foto de JA Cortés
La imagen corresponde a un corte longitudinal derecho en la línea medioclavicular derecha en una paciente asintomática.

Se observa la vesícula biliar en forma de pera de tamaño aparentemente normal y sin litiasis. Pared normal.
La estructura redondeada más posterior corresponde a la vena porta con el colédoco y la arteria hepatica (imágen de Mickey Mouse), el resto es lobulo hepático derecho y posterior y caudal se ve la sombra correspondiente al riñon derecho.

Si en la ecografía abdominal no vemos la vesícula biliar, hemos de pensar en: vesícula retraída (es preciso ayuno previo de 7-8 horas) o agenesia o localización inusual o vesícula ecogénica por barro biliar o empiema o vesícula litiásica o perforada o postperatoria, entre otras. También la impericia, claro.

Si se ve mal por gases o ser muy subcostal: explorar en decúbito lateral izquierdo.

Bibliografía:
Segura Cabral JM. Ecografía digestiva 2ª ed. 2011.


sábado, 20 de agosto de 2011

Agosto raro

Todos estaremos de acuerdo en que este mes de Agosto es de lo más raro de los últimos tiempos.
La crisis arrecia, la bolsa se hunde, los indignados no cesan, sube el metro el 50% y viene el Papa. Al final, hasta se va modificar la Constitución Española para introducir el déficit cero. Es como si, en realidad estuviéramos en septiembre. Y aún no han empezado los colegios.

domingo, 13 de febrero de 2011

Lumbago: lo mejor es no reposar

Un médico de familia de Zamora ha revisado las evidencias sobre el reposo y la lumbalgia aguda inespecífica: lo mejor es no hacer reposo en cama e incorporarse a las actividades cotidianas cuanto antes. Siempre que el dolor no lo impida. Vease en la revista AMF de enero de 2011.

domingo, 6 de febrero de 2011

La rémora

Las recetas de estupefacientes, véase morfina, solo se pueden dar en condiciones excepcionales. 

En España, hace unos años, la dirección médica entregaba las recetas de estupefacientes al médico de familia, después de obtenerlas de una caja fuerte que las custodiaba.
Ahora ya no hay caja fuerte, pero el médico de familia debe solicitar el talonario de estupefacientes, un talonario especial, que se acaba pronto, tras anotar un estadillo con todas las prescripciones realizadas, con nombre y apellidos del paciente y la fecha. El paciente necesita, para adquirir el medicamento en la farmacia, además de esta receta especial, la receta habitual. El médico de familia tendrá que rellenar la receta de estupefacientes y la receta habitual. Como el número de envases es limitado para cada receta, tendrá que repetir el proceso varias veces, en función de los casos, etc. 

Pero se nos olvida, en todo este lío, que el médico de familia ha de tratar el dolor
La receta de estupefacientes es una rémora. Como dice la RAE: Cosa que detiene, embarga o suspende

sábado, 5 de febrero de 2011

Digital Concert Hall: a lot of demand


Berliner Philharmonik
The website is slow
We're experiencing a lot of demand at the moment.
Please be patient and refres
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Parecía una muy buena idea: Mahler desde casa y en directo con la Berliner Philharmonic. Pero qué sorpresa. The website is slow y todo se quedó en negro. Es que no todo lo que hacen los alemanes es bueno.  
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Galicia y los genéricos

Galicia tiene un listado de medicamentos genéricos que financia y el Gobierno ha recurrido ese Decreto. 

La medida del gobierno gallego parece correcta: no pagar más por lo mismo, véase el precio de la atorvastatina genérica y no genérica, pero, ¿qué ha impedido que todas las Autonomías hicieran lo mismo? La respuesta: Galicia no tiene elecciones en mayo.

domingo, 9 de enero de 2011

Sabor a canela

Termino de leer Sabor a Canela de un autor malagueño que es director de orquesta, escritor y filósofo: Jose Carlos Carmona. 
Es un texto de una belleza enorme. Narra la vida de una violonchelista que intenta ser directora de orquesta, en un mundo dominado por los hombres. 

Tiene página web: www.josecarloscarmona.blogspot.com

to prescribe drugs

En un estudio publicado en la revista Atención Primaria de diciembre de 2010, dice un estudiante de sexto de medicina de Alicante: "I dont want to be studying so long only to prescribe drugs during my entire life". 

Y yo le contesto: y yo tampoco. Pero eso no es lo que hago. Para eso tengo el programa de prescripción crónica, que me saca las recetas de la consulta. 

Yo no me dedico a prescribir recetas durante toda mi vida. Me dedico a la medicina de familia.