sábado, 26 de noviembre de 2011

Hacer lo contrario de lo que no da resultado

Esta crisis nos ha enseñado a poner en duda las ideas y consejos de expertos, de las llamadas agencias de calificación, de las asociaciones de empresarios. La corriente mayoritaria en todos estos ámbitos es que hay que reducir lo público a la mínima expresión. Esto incluye: reducir servicios propios del estado del bienestar, copago sanitario, reducir el número de funcionarios (incluidos médicos, enfermeras, maestros y profesores), bajar sus salarios, etc. Y estas ideas han arraigado en los politicos y en la sociedad general. Parece que nadie discute la necesidad de ser austero.

Pero, estas agencias y expertos no sirvieron para predecir ni para detener el desarrollo de la crisis, ni están sabiendo hacerla desaparecer. Las medidas de control de gasto (o de inversión) no sirven. Todo está descontrolado: la prima de riesgo, las bolsas, las subastas de deuda, el déficit (aunque el nuestro sea menor que el de Alemanía), y el paro. Los países que han adelgazado lo público y el gasto (o inversión) a la mínima expresión, como Grecia, siguen igual o peor.

En terapia familiar, los médicos de familia aplicamos, a veces, el "hacer lo contrario de lo que no da resultado". ¿Y si no fuera verdad que tenemos que ser austeros? ¿Y si tuviéramos que hacer lo contrario?.

Keynes fue un economista muy influyente en todo el mundo durante buena parte del siglo XX. En aquella época nadie ponía en duda el papel del Estado como reactivador de la economía nacional y mundial. Y ¿por qué ahora no?

Stiglitz, por cierto, Premio Nobel de Economía, visitó A Coruña hace unos días y ha hecho unas declaraciones que reiteran lo expresado por él, y otros prestigiosos economistas, en muchas ocasiones en los últimos meses: la austeridad nos llevará a más paro.

domingo, 20 de noviembre de 2011

La medicina de ayer y de hoy (4): la artrosis y los opiáceos

Los opioides es otro caso de cambio en la práctica de la medicina en los últimos años.


Caso 4: 

En la escala analgésica empleada en los años 90 para el tratamiento del dolor crónico osteomuscular no se incluían los opiáceos mayores.

Hoy día no es extraño que determinados pacientes con dolor músculo-esquelético requieran la utilización de los opioides en ausencia de un proceso oncológico terminal.
Así, se afirma, con un grado de recomendación A, que en el anciano, si no se consigue control del dolor, los opioides pueden ser menos peligrosos para la vida del paciente que el uso prolongado de AINEs, y pueden ayudar a controlar el dolor moderado grave y las reagudizaciones del dolor crónico.
Lástima las trabas que existen para su utilización, como ya se explicó en otra entrada: La rémora.


Bibliografía: 
- Atención a los síntomas frecuentes en el anciano (parte1): Form Med Contin Aten Prim. 2011: 18: protocolo 3.

domingo, 13 de noviembre de 2011

La medicina de ayer y de hoy (3): los AINES tópicos

Las evidencias cambian y fármacos denostados en el pasado resurgen de las cenizas. Esto ha ocurrido, entre otros, con los AINES tópicos. Tampoco es que sean como para tirar cohetes, pero ahí están. 

Caso 3:

En los años 90 era tabú el uso de los antinflamatorios no esteroideos tópicos para el tratamiento del dolor crónico en la artrosis. Existían, pero no se recomendaba su uso por falta de estudios que avalaran su eficacia/efectividad.  

Hoy día se defiende su utilización en la artrosis con dolor leve-moderado, junto a la utilización de analgésicos tipo paracetamol. 

La Guía Terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de los medicamentos explica que: "los AINE por vía tópica han demostrado ser eficaces en el tratamiento del dolor crónico articular y pueden ser una alternativa a la vía oral".

El Protocolo Atención a los síntomas frecuentes en el anciano, de la revista FMC de septiembre de 2011, dice "en cuanto a los AINES tópicos, parecen ser eficaces en esguinces y contusiones (grado de recomendación A). En algunos ensayos controlados se ha demostrado que el beneficio no se produce solo por el efecto placebo". 

Bibliografía:
1. Guía terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos, Semfyc; 2010.
2. Form Med Contin Aten Prim. 2011: 18: protocolo 3.

miércoles, 9 de noviembre de 2011

La medicina de ayer y de hoy (2): la diabetes

La medicina de ayer y de hoy no son las mismas. Hace 15 años nos movíamos con protocolos de área para la atención a pacientes con enfermedades crónicas, pero los avances en la medicina basada en la evidencia, los esfuerzos de asociaciones profesionales nacionales e intermacionales, quién sabe si también influidos por la industria farmacéutica y ¿por qué no? fruto también de la globalización, hicieron aparecer consensos y recomendaciones que se han convertido en los nuevos paradigmas de la atención de calidad a estas patologías. 

Caso 2:

En el caso de la diabetes, una de las recomendaciones más seguidas en el ámbito de la medicina de familia son las recomendaciones de la ADA (Asociacion Americana de Diabetes) que aparecen con una perioricidad anual. Ya no seguimos los protocolos de área. Se espera la salida cada año de esas recomendaciones, que con mayor o menor crítica, se van incorporando a la práctica habitual. En la diabetes han cambiado mucho los esquemas de criterios de control y de tratamiento. Se han escogido algunos cambios en este último aspecto. Así: 

En los años 90, los protocolos de manejo de la diabetes mellitus no contemplaban el uso de antidiabéticos orales e insulina de forma conjunta. Además, estaba casi proscrito el tratamiento con metformina, se decía que por el riesgo de acidosis metabólica.

Hoy día, la pauta más aceptada en el tratamiento de primera elección en la diabetes tipo II, incluye la metformina, sobre todo si hay sobrepeso, y tras agotar las posibilidades del tratamiento no farmacológico en los objetivos de control en 3-6 meses.
Además, cuando ya se requiere insulina, la prescripción de metformina junto al tratamiento insulínico es la pauta de elección ya que reduce la neoglucogénesis hepatica nocturna y la hiperglucemia basal en ayunas, mejorando el control glucémico con menor incremento del peso y menos dosis de insulina. 

lunes, 7 de noviembre de 2011

La medicina de ayer y de hoy (1): la menopausia y el riesgo cardiovascular


Él era un médico de familia que había pasado los últimos 10 años en tareas de gestión sanitaria. Al irse a incorporar a la práctica asistencial, mientras realizaba un intenso periodo de reciclaje, muchos compañeros le recordaban aquello de “no te preocupes, la medicina no ha cambiado, y ya sabes, es como montar en bicicleta, no se olvida”. Esta afirmación repetida en múltiples ocasiones con el objetivo de animarle en su carrera hacia la clínica resultó ser, aunque bienintencionada, rotundamente falsa. Obviamente la medicina se olvida, aunque es cierto que hay gente más desmemoriada que otra.

Pero lo que más llamó la atención de este médico fue que, además, la medicina no es la misma y ha cambiado mucho, muchísimo en tan solo 10 años. Y esto es lo que se intentará demostrar a continuación con la serie que hoy se inicia.

Vamos allá sin más preámbulo, no sin antes advertir de algo a los lectores, lo que a continuación se va a plasmar, no está basado en la evidencia absoluta, aunque, para algunos temas, sí se han revisado los textos que eran consultados habitualmente hace 10 años, y otros que son considerados de referencia hoy día. Tampoco busquen una relación exhaustiva, solo son algunos ejemplos. Y por último, deben ser flexibles y comprensivos en lo que se expresa como "verdades" que existían entonces o que existen en este momento. Es solo una aproximación simplificada, quizás algo exagerada, pero que busca provocar, sobre todo, la reflexión.

Caso 1: 

En 1996 se recomendaba de forma clara el tratamiento con estrógenos para reducir la mortalidad cardiovascular en la menopausia. Se recomendaba para mujeres postmenopausicas con alteraciones del perfil lipídico.

Desde unos metaanalisis realizados en 2002 y 2003, que no encontraron esta acción protectora, ha caído el mito de la relación del riesgo cardiovascular y la menopausia.