martes, 6 de septiembre de 2016

NO HACER lo que no hay que hacer

Los médicos estamos educados para hacer, para ayudar, para diagnosticar, para tratar, para prevenir, etc. No estamos  educados en el "no hacer". Nos cuesta esperar, dejar las cosas en observación. Nos cuesta la retirada. El decir "no lo sé". El decir "lo mejor es no hacer". Sin embargo, en los últimos años "no hacer" se ha convertido en un nuevo paradigma. Hasta hace poco nos preocupaba la medicina basada en la evidencia con la esperanza de hacer "correctamente las cosas correctas. Ahora, además, añadiremos "no hacer lo que no hay que hacer".

Así, nos encontramos por un lado que aquello de la Prevención Cuaternaria ya no es una anécdota defendida por unos pocos. Ya no es una simple moda. Aparece un capítulo entero dedicado a este tema en uno de nuestros libros de referencia: el Atención Primaria de Martín Zurro en su edición de 2014. La prevención cuaternaria nos ayuda a la toma de decisiones clínicas en muchas ocasiones: vacunaciones, manejo de los factores de riesgo, tratar o no tratarlos, el mercadeo de las enfermedades, las nuevas definiciones de enfermedad, etc. Es muy recomendable la lectura de este texto. 

Semfyc, la Sociedad de médicos de familia de España, por su parte, publicó ya en 2014 su primer documento de Recomendaciones de no hacer, con sus primeros 15 consejos de cosas a no hacer en nuestras consultas. Por cierto, algunas de esas cosas siguen muy arraigadas en nuestras acciones como médicos. Por ejemplo, no tratar hipercolesterolemias con fármacos en mayores de 75 años en prevención primaria. 

A este documento siguió otro y ya en 2016 aparecen dos documentos de lo que no hacer en urgencias: Recomendaciones de no hacer en urgencias. Por ejemplo, no tratar con buscapina en los cólicos renales. 

En el último número de la revista Atención Primariade agosto-septiembre de 2016, encontramos una carta al director sobre Las iniciativas del no hacer y el portal DianaSalud.com que constituye un repositorio de las diferentes iniciativas que han evaluado la adecuación o el valor de múltiples prestaciones en salud y sus resultados.

Y en este mismo número nos encontramos un artículo de E Olano y César Minué que analiza la evidencia de las actividades que en Madrid propone la Cartera de Servicios respecto a las actividades que debe hacer el médico de familia en relación al tabaquismo. Y estudian en base a la evidencia, descubriendo aquellas actividades que no se deberían hacer. Y esto es de extrema importancia dado que la aplicación de este servicio lleva mucho de nuestro tiempo en la consulta. 

Esta iniciativa nos debería hacer pensar si las actividades que se plantean en nuestras Carteras de Servicios y en los diversos protocolos y programas están basadas en la evidencia o simplemente en el consenso de expertos. 

No hacer no significa hacer menos. Significa no hacer lo que es, de por sí, incorrecto. De esta forma dedicaremos nuestros esfuerzos a lo que de verdad está demostrado. ¡Y hay tanto que hacer! 

domingo, 24 de julio de 2016

Ética e investigación clínica: de película


Arrowsmith es una película de 1931 dirigida por John Ford que narra la vida de este médico rural también dedicado a la investigación y que tras encontrar un suero para la cura del carbunco de las vacas, pasa a luchar contra la peste en las Indias Orientales. La película ayuda a reflexionar sobre la ética en la investigación clínica, la relación entre el poder y los científicos, el miedo a las enfermedades desconocidas, etc.

También podemos leer la novela en la que se basa la película. Su autor, Sinclair Lewis, fue el primer escritor estadounidense en obtener el Nobel de Literatura.



Se advierte que el film es muy machista como ocurre con la mayoría de los de la época.  Pero si nos abstraemos de ello, se deja ver. 

domingo, 15 de mayo de 2016

Nuevos antidiabéticos. ¿Nuevas dudas?

Los nuevos antidiabéticos: ¡vaya lío! Me explico: 

Distintas fuentes tienden a causar confusión en la indicación del grupo de los nuevos antidiabéticos, de los cuales ya empezamos a ver prescritos por algunos endocrinólogos. 

Se trata de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa GLT2. Yo como médico de familia, acudo a una de mis fuentes principales de información terapéutica que es la prestigiosa Guía Terapéutica de Semfyc, que ya menciona este grupo de medicamentos, pero descubro con estupor que también se habla de ellos, en un sentido bien distinto, en el último editorial de la revista Atención Primaria, también de Semfyc.

Si leemos la recomendación actual de la Guía Terapéutica de Semfyc, las incertidumbres sobre estos fármacos todavía son grandes, incluso graves en algunos casos. Recomiendan incluso vigilar la aparición de diversos tipos de tumor. 



Pero si leemos la última editorial de la revista Atencion Primaria, de acceso libre también, da la impresión de que este grupo abre una nueva era en al terapia de la diabetes. Incluso hay un estudio con uno de ellos que ha demostrado reducción de eventos cardiovasculares en algún subgrupo de diabéticos.


Y nosotros, como médicos de familia que atendemos diariamente muchos pacientes con diabetes mellitus, ¿con qué nos quedamos?. ¿Qué opináis?

lunes, 9 de mayo de 2016

¿Quetiapina?

La Comunidad de Madrid ha publicado una Resolución sobre la prescripción de quetiapina. La norma dice exactamente esto: 

"Solo en el caso de pacientes mayores de 75 años, que estén diagnosticados previamente de demencia por un especialista, en los que un médico de atención primaria objetive una situación clínica que se corresponda con la indicada en el punto primero de esta resolución, se admitirá la instauración del tratamiento con quetiapina por el médico de atención primaria." 

Las situaciones clínicas a las que se refiere son intolerancia a la risperidona por efectos secundarios extrapiramidales, demencia de Cuerpos de Lewy difusos y Parkinson


Es cierto que la norma nueva se adapta más a la realidad asistencial, lástima que siempre vaya por detrás de la misma, y aún así, la redacción sigue menospreciando, desde mi modesto entender,  el papel del Médico de Familia que atiende diariamente a muchos pacientes con demencia. 

La historia se repite una y otra vez. Un fármaco demasiado caro parece mostrarse más eficaz y/o con menos efectos secundarios que los actuales en algunas circunstancias, pero su autorización se permite restringiendo su prescripción a algunos médicos hospitalarios. Al menos en este caso, aunque sea como excepción, se permite al médico de familia su prescripción. Menos mal. 

Y es que el psiquiatra no suele atender los síntomas psicóticos de los pacientes muy mayores con demencia, y el neurólogo revisa a los pacientes con demencia una vez al año y por tanto no está al tanto de la aparición de síntomas psicoconductuales del paciente con demencia. Y los geriatras son casi inexistentes en nuestro sistema de salud. Por eso, ellos no pueden ser los únicos en valorar que se prescriba quetiapina. 

Y los médicos de atención primaria, perdón, los Médicos de Familia, que es la especialidad de los médicos de cabecera en este país, (porque los otros médicos de atención primaria, pediatras u odontólogos creo que no suelen prescribir quetiapina). Repito, los médicos de familia, que son los que atienden a diario a los pacientes muy mayores con demencia, los que están al tanto de la aparición de los síntomas psicoconductuales de los pacientes con demencia, los encargados de su atención en nuestro sistema de salud, podrán prescribir quetiapina excepcionalmente.

La orden añade que "si están diagnosticados por un especialista", (olvidando que nosotros lo somos en medicina de familia), y se cumplen los requisitos. Pues bien, el diagnóstico y tratamiento  de las demencias está dentro del perfil profesional de médico de familia y con nivel de responsabilidad primario (imprescindible) tal y como se refleja en el programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Hasta el punto de que la derivación a neurología es necesaria, en realidad, no por dificultades de reconocimiento de la enfermedad, en la mayoría de los casos, sino  para la práctica de pruebas de imagen que no están al alcance de estos profesionales.

Aún así, para ser justos, en una búsqueda actual de Uptodate, las recomendaciones de tratamiento en estos casos son: 


Recomendaciones de tratamiento en la demencia. Fuente: Uptodate.

domingo, 10 de abril de 2016

Medicina de Familia en Irlanda del Norte

Termino de leer Doctor en Irlanda de Patrick Taylor. Se trata de una novela con muchos aspectos autobiográficos del autor, que es médico y ejerció como médico rural en Irlanda del Norte. 

Describe la relación entre un médico recién licenciado con un médico de familia ya veterano que trabaja en un pueblo irlandés. Y la vida diaria de ambos con sus pacientes y con los miembros de aquella comunidad. Así el autor va reflexionando sobre la profesión de médico, sus conflictos éticos, los problemas de comunicación, la distancia terapéutica, la implicación en la comunidad, etc. 

Muy recomendable para todos los médicos en formación y también para los veteranos que siempre tienen algo que aprender, aunque desgraciadamente será difícil encontrarlo excepto en formato electrónico. 


jueves, 24 de marzo de 2016

El médico como segunda víctima

Siempre me ha asombrado la dificultad que tienen algunos residentes de Medicina de Familia para encontrar Incidentes Críticos a lo largo de sus rotaciones anuales. En la formación de los residentes es obligatoria la presentación de al menos dos Incidentes cada año de residencia. Se trata de la descripción de acontecimientos de su práctica asistencial de los que se pueda realizar una reflexión y aprendizaje con el objeto de ir madurando como profesionales. Una de las modalidades de Incidente Crítico más repetidas son los eventos adversos (EA): errores en el proceso diagnósticoterapeutico que inciden en el paciente en mayor o menor grado. 

Por mi parte, siempre les digo que en mi práctica veo incidentes todas las semanas, pero alguna vez pienso que quizás estoy exagerando. Pues no es así.

En el número de marzo de la revista Atención Primaria se dice: "Conocíamos que, según el estudio APEAS, la prevalencia estimada de EA en atención primaria es de un 10,11‰ (IC95%: 9,48-10,74), acumulando un 6,7% de los pacientes más de un EA. Otros estudios han mostrado que la media de EA en los que se ve involucrado un médico de atención primaria mensualmente es de 7, aunque sin consecuencias graves en la mayoría de los casos"  En "El impacto que tienen los eventos adversos sobre los profesionales sanitarios de atención primaria y sus instituciones. Aten Primaria marzo 2016".

Y lo interesante de este artículo es el análisis que hace de las victimas de los EA. La primera víctima es el paciente. Se considera tercera víctima a la institución sanitaria. Y la segunda víctima es el propio médico. 

sábado, 12 de marzo de 2016

Oftalmoscopio panóptico en Medicina de Familia


En el contexto de un curso sobre Aproximación a la pérdida crónica de visión en Atención Primaria he tenido la oportunidad de practicar la visualización del fondo de ojo con un oftalmoscopio que no conocía: el oftalmoscopio panóptico, que permite la visualización del fondo del ojo con un campo de visión mas grande (como 5 veces mayor que con un oftlamoscopio convencional). Su uso es muy sencillo, más que el oftalmoscopio convencional puesto que las imágenes son mucho mejores. Incluso podría ser utilizado sin dilatación previa. 



Oftalmoscopio panóptico utilizado en las prácticas.
foto tomada de la página del fabricante


El fondo de ojo es útil para valorar muchas patologías oculares (glaucoma crónico, edema papilar, retinopatía diabética e hipertensiva, la degeneración macular, entre otras). El oftalmoscopio se convierte así en un elemento imprescindible para la valoración inicial por parte del médico de familia, y el oftalmoscopio panoptico debería permitir esta aproximación estando por ello disponible en los Centros de Salud.  La imagen que se ve es como la de la foto que se muestra a continuación. Los médicos de familia que estamos acostumbrados a nuestro oftalmoscopio de bolsillo para visualizar el fondo de ojo podemos comparar esta amplia imagen con lo que podemos ver habitualmente. Una gran diferencia. 

Imagen del fondo de ojo visto con un oftalmoscopio panóptico
foto tomada de la página del fabricante